Tomografia komputerowa do planowania leczenia przezcewnikowego zastawki trójdzielnej

U osób z lewostronną chorobą serca często obserwuje się umiarkowaną lub ciężką niedomykalność zastawki trójdzielnej (TR), której nieskuteczność wiąże się ze złym rokowaniem.1 Pacjenci z operacją zastawki lewej komory po stronie lewej oraz pacjenci z towarzyszącymi chorobami towarzyszącymi zwiększającymi ryzyko operacyjne i którzy rozwijają istotną TR w czasie, są uznawani za niezdolnych do pracy i leczonych medycznie. Ostatnio pojawiające się przezskórne terapie przezskórne dla zastawki trójdzielnej mogą rozszerzyć możliwości leczenia poza samą optymalną terapię medyczną2. Ponadto, te nowe techniki mogą potencjalnie umożliwić naprawę zastawki trójdzielnej przezcewnikowej podczas zabiegów przezcewnikowych zastawki aortalnej lub mitralnej. Obecnie dostępne opcje leczenia przezcewnikowego dla TR obejmują dwupłatkowe zastawienie zastawki trójdzielnej za pomocą szwów, wszczepienie układów, które łączą pierścień zastawki trójdzielnej, układ dystansowy umieszczony w zaworze wypełniającym lukę koaptacyjną dla ulotki i heterotopowe wszczepienie zastawek przez cewnik w kawale żyły.3-6 Wszechstronne obrazowanie trójwymiarowe odgrywa kluczową rolę w planowaniu i okołooperacyjnym wspomaganiu przezcewnikowej naprawy zastawki trójdzielnej. Szczególne znaczenie mają struktury, które mają związek przestrzenny z pierścieniem zastawki trójdzielnej, takim jak prawostronna tętnica wieńcowa (RCA). Przebieg RCA przez prawy rowek przedsionkowo-komorowy i odległość do pierścienia zastawki trójdzielnej mogą się różnić7-9. Tomografia komputerowa (CT) umożliwia szczegółową charakterystykę zależności przestrzennej pomiędzy pierścieniem zastawki RCA i zastawki trójdzielnej, która jest kluczowa dla zapobiegania RCA uderzenia podczas przezskórnej procedury pierścienia zastawki trójdzielnej.2 Ponadto, CT dostarcza informacji geometrycznych prawej komory (RV) w stosunku do pierścienia zastawki trójdzielnej ułatwiającego wszczepienie układu dystansowego, oraz przedstawiając żyłę główną dolną, CT może wspomagać wymiarowanie zawory kawalerskie. Jednak na tym wczesnym etapie nie ma ustalonych wytycznych dotyczących obrazowania pacjentów ze znaczącą TR, którzy mogą być kandydatami do naprawy zastawki trójdzielnej przezcewnikowej. W związku z powyższym, celem niniejszego badania było wykonanie kompleksowej oceny anatomicznej zastawki trójdzielnej za pomocą CT, dostarczającej dane dotyczące zależności przestrzennej między RCA a pierścieniem zastawki trójdzielnej, RV i wymiarami żyły dolnej dolnej u pacjentów z TR w celu określenia potencjalnej roli CT w planowaniu technik naprawy zastawki trójdzielnej przezcewnikowej.

Metody

Pacjenci

W sumie uwzględniono 250 pacjentów klinicznie skierowanych do TK przed zastąpieniem przezcewnikowej zastawki aortalnej (TAVR). Pacjenci ze stymulatorem lub wszczepionymi elektrodami kardiowertera-defibrylatora oraz pacjenci, u których obrazy CT były niewystarczające do oceny związku przestrzennego między zastawką zastawki trójdzielnej i RCA (n = 24), zostali wyłączeni z bieżącej analizy. Pacjenci z organicznym TR byli również wykluczeni. Przestrzenne anatomiczne zależności między zastawką zastawki trójdzielnej a RCA i wymiarami dolnej żyły głównej były oceniane i porównywane u pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim funkcjonalnym TR (≥ 3+) w porównaniu z pacjentami z łagodnymi lub bez czynnościowymi TR (<3+ ). TR oceniano za pomocą echokardiografii przezklatkowej. Dane kliniczne, echokardiograficzne i CT zebrano prospektywnie w elektronicznych dokumentach klinicznych (wizja EPD 11.3.26.0, Leiden, Holandia) i poddano analizie retrospektywnej.

Tomografia komputerowa

Zastosowano 320-punktowy wielo-detektorowy skaner CT (AquilionOne, Toshiba Medical Systems, Tochigi-ken, Japonia) z kolimacją 320 x 0,5 mm i czasem rotacji 350 ms. Napięcie i prąd rurek wahały się od 100-135 kV do 200-580 mA, w zależności od indeksu masy ciała pacjenta. Gdy wskazano, doustne beta-blokery podawano pacjentom z częstością akcji serca> 65 uderzeń na minutę po dokładnej ocenie stanu hemodynamicznego pacjenta, biorąc pod uwagę zwężenie zastawki aortalnej. W oparciu o masę ciała pacjentów jonowe medium kontrastowe (Ultravist 370, Bayer, Whippany, NJ, USA) podawano dożylnie w żyle kielichowej w trzech fazach: 60-80 ml kontrastowało z natężeniem przepływu 5,0-6,0 ml / s , a następnie 20 ml mieszanina kontrastu 1: 1: sól fizjologiczna i 25 ml soli fizjologicznej. Rozpoczęcie skanowania zostało zsynchronizowane z nadejściem materiału kontrastowego w lewej komorze za pomocą automatycznego wykrywania wzmocnienia szczytowego z progiem +180 jednostek Hounsfielda. Zastosowano całą objętość 16 cm zasięgu. Wywołany do elektrokardiogramu, cały cykl serca został zobrazowany prospektywnie. Dane CT były rekonstruowane na każde 10% odstępu RR, a dodatkowe 30-35% i 75% dla skurczu i rozkurczu. Rekonstrukcje zostały przeniesione na zewnętrzną stację roboczą (Vitrea 2, Vital Images, Plymouth, Minnesota) do analizy obrazu off-line.
[hasła pokrewne: ortodentica, usg jamy brzusznej bydgoszcz, whitetime allegro ]

Pacjent z astma szuka porady lekarskiej

U pacjentów z częściowo kontrolowaną lub niekontrolowaną astmą, która już przyjmuje średnią dawkę wziewnych glikokortykosteroidów i modyfikatorów leukotrienów, najlepszym podejściem do leczenia jest dodanie długodziałającego agonisty ?2 (LABA), a następnie glikokortykosteroidy wziewne o wysokiej dawce. 1,2 W swoim artykule von Mutius i Drazen (wydanie z marca) 3 nie stosuj tego podejścia do zarządzania, które opiera się na kontroli astmy, w przypadku pacjenta, który szuka porady u subspecjalnego lekarza opiekującego się pacjentami z astmą. Chociaż glikokortykosteroidy wziewne i LABA były uprzednio przepisywane temu pacjentowi bez poprawy, nie wspomniano o dawkowaniu i czasie trwania. Autorzy komentują: Pacjent wykorzystał wszystkie standardowe terapie astmy, ale ma objawy szczątkowe . Nie zgodziłbym się z tym wnioskiem, ponieważ glukokortykoidy wziewne o średniej lub dużej dawce plus LABA są warunkiem sine qua non dla tego pacjenta. Autorzy suge rują nowsze i starsze alternatywy terapeutyczne (teofilina, zileuton, omalizumab), ale lekarzowi niespecjalistycznemu można pomylić i pomijać fakt, że wziewne glikokortykosteroidy, a także ich połączenie z LABA, mają pierwszorzędne znaczenie w nowoczesnym leczeniu astmy.1,2
Konstantinos Kagouridis, MD
Narodowy i kapodistrian University of Athens, Ateny, Grecja
konstantinos. Czytaj dalej Pacjent z astma szuka porady lekarskiej

Czlowiek z objawami goraczkowymi po podrózy z Liberii

W teczce przypadku omówionej przez Biddingera i in. (Wydanie 10 września), autorzy opisują opiekę gorączkowego podróżnika, który wracał z obszaru, na którym malaria jest wysoce endemiczna i która została uznana za niską (ale nie zerową) kategorię ryzyka dla wirusa Ebola choroba (EVD) .2 Zgłoszono modyfikacje mające na celu bezpieczną ocenę pacjenta pod kątem EVD, w tym zastosowanie tylko szybkiego testu diagnostycznego do diagnozowania malarii. Ośrodki Kontroli i Prewencji Chorób (CDC) zalecają natychmiastową mikroskopię cienkich i grubych wymazów krwi do rozpoznania malarii, którą można bezpiecznie wykonać, przestrzegając środków ostrożności przeciwko przeniesieniu EVD.3. Diagnostyka za pomocą mikroskopii pozwala na identyfikację gatunki i ilościowe określenie parazytemii, które są niezbędne do określenia najbardziej odpowiedniego leczenia. Mikroskopię należy zawsze wykonać po szybkim teście diagnostycznym, aby potwierdzić wynik i uz yskać dodatkowe informacje.4 Omówiony pacjent mógł mieć nierozpoznaną hiperparazytemię, która wymaga leczenia pozajelitowego. Ponadto, bez identyfikowania gatunku za pomocą mikroskopu lub testu reakcji łańcuchowej polimerazy, autorzy mogli pominąć mieszane zakażenie, które mogło być leczone prymachiną, co zapobiegałoby 6-tygodniowemu nawrotowi. Czytaj dalej Czlowiek z objawami goraczkowymi po podrózy z Liberii

Terapia ukierunkowana tylko na ostra bialaczke promielocytowa

Wyniki leczenia u pacjentów z nowo zdiagnozowaną ostrą białaczką promielocytową (APL) uległy dramatycznej poprawie w ciągu dwóch dekad od czasu pojawienia się kwasu trans-retinowego (ATRA) i trójtlenku arsenu. ATRA w połączeniu z chemioterapią powoduje, że odsetek wyleczeń przekracza 80%; wiąże się to jednak z ryzykiem ciężkich zakażeń i białaczek wtórnych. Trójtlenek arsenu w połączeniu z ATRA okazał się co najmniej tak samo skuteczny i miał łatwiejsze do opanowania działanie toksyczne, polegające głównie na wydłużeniu odstępu QT i zwiększeniu poziomu enzymów wątrobowych; jednak długoterminowe wyniki tej strategii są nadal oczekiwane. Porównaliśmy te dwa podejścia w randomizowanym badaniu z udziałem pacjentów z APL o niskim ryzyku (prezentujących liczbę białych krwinek ?10 × 109 na litr). Wyniki przedstawione w czasopiśmie po medianie czasu obserwacji wynoszącej 34 miesiące wykazały istotnie wyższy odsetek przeżycia wolnego od zdarzeń po 2 latach (pierwszorzędowy punkt końcowy) u pacjentów, którzy otrzymywali trójtlenek ATRA-arsenu niż u pacjentów otrzymujących chemioterapię ATRA ( 97% vs. 86%, P = 0,02) .2 Tutaj przedstawiamy zaktualizowaną analizę tego badania. Czytaj dalej Terapia ukierunkowana tylko na ostra bialaczke promielocytowa

Wolność kontra potrzeba – nasza walka o opiekę nad osobami z poważną chorobą psychiczną AD 4

Ale to przekonanie odwraca przyczynowość: psychiatrzy nie są bardziej odpowiedzialni za przewlekłe potrzeby często związane ze schizofrenią, na przykład, niż lekarze są dla osób związanych z HIV. Jeśli rewolucja jest potrzebna, z pewnością leży w większym poparciu, a nie mniejszym. Trudno jest jednak rzucić wyzwanie dobrej ideologii. W modelu odzyskiwania, pisze Braslow, przekonania i wartości determinują zarówno organizację opieki, jak i. . . Czytaj dalej Wolność kontra potrzeba – nasza walka o opiekę nad osobami z poważną chorobą psychiczną AD 4

Oduczenie się naszej bezradności – Współistniejąca poważna choroba psychiczna i medyczna AD 4

Dlaczego, kiedy miało to największe znaczenie, czy jego rodzice pozwoliliby, by to, co uważali za chorobę psychiczną, przemawiało za nim? Jego rak nie był uleczalny, ale jego onkolodzy zalecili paliatywną chemioterapię w celu złagodzenia bólu. Odmówił jednak dalszych terapii, a Irwin uważał, że jego życzenia są spójne i odpowiednie dla sytuacji. Ale zainwestowała w opiekę nad matką i synem, a pani A. liczyła na to, że go przekonała. Napięcia pojawiły się, gdy prawnik odwiedził pana A. w szpitalu, aby omówić jego opiekę, która była gotowa do odnowienia, i powiedział mu, że może pozwać swoich rodziców, jeśli nie robili tego, co chciał. Czytaj dalej Oduczenie się naszej bezradności – Współistniejąca poważna choroba psychiczna i medyczna AD 4

Skutki zdrowotne dramatycznych wydarzeń społecznych – skutki niedawnych wyborów prezydenckich AD 4

Tworzenie takich powiązań wymagałoby wzmocnienia sojuszy z organizacjami społecznymi, takimi jak kościoły i inne organizacje poza zakładem opieki zdrowotnej, które mogą zapewnić pomoc osobom stojącym przed wyzwaniami społecznymi i zdrowotnymi. Po czwarte, klinicyści mogą starać się wzmocnić i potwierdzić zasoby odporności pacjentów, które mogą zmniejszyć niektóre negatywne skutki stresu na ich zdrowie. Badania nad dyskryminacją pokazują, że zasoby te mogą sięgać od pozytywnych więzi społecznych i optymizmu do zaangażowania duchowego lub religijnego.22
Po piąte, jako członkowie ich społeczności, klinicyści mogą również rozważyć bardziej aktywne zaangażowanie w rzecznictwo i kształtowanie polityki. Mogą one rozpocząć w ramach własnych instytucji w celu zwiększenia świadomości wyzwań stawianych przez stygmatyzowane populacje oraz w celu wspierania kultury włączenia z większym naciskiem na promowanie równości w zdrowiu. Podejście może wymagać szkolenia antyrasistowskiego i uprzedzeń, a także szkolenia w zakresie kompetencji kulturowych dla całego personelu.
Klinicyści mogą również brać udział w spotkaniach i rozmowach społeczności, aby omówić wpływ polityki społecznej na zdrowie i podnieść świadomość ich wpływu na grupy marginalizowane. Czytaj dalej Skutki zdrowotne dramatycznych wydarzeń społecznych – skutki niedawnych wyborów prezydenckich AD 4

Ubezpieczenie wszystkich dzieci – nowy imperatyw polityczny

Wysiłki 110. Kongresu, któremu dowodzą demokraci chcący zredukować rekordową liczbę osób bez ubezpieczenia zdrowotnego, w połączeniu z innymi inicjatywami federalnymi i państwowymi 1-3, po raz pierwszy od 12 lat wprowadzają reformę służby zdrowia do politycznego centrum uwagi. . Od 1994 r., Kiedy odrzucono kompleksową propozycję administracji prezydenta Billa Clintona, dochodzi do erozji prywatnych ubezpieczeń i ciągłego wzrostu wydatków na opiekę zdrowotną, co spotkało się z tak dużym zainteresowaniem decydentów. Dodatkowym impulsem do ponownego zainteresowania są inne propozycje, które zostały ujawnione przez niezwykłą kolekcję prywatnych interesów – wielki biznes, zorganizowana siła robocza, plany zdrowotne, pracownicy służby zdrowia i konsumenci – którzy połączyli się z przekonaniem, że należy podjąć nowe kroki. Czytaj dalej Ubezpieczenie wszystkich dzieci – nowy imperatyw polityczny

Walka z nieszczęściami medycznymi w Teksasie cd

Prawo może zatem służyć użytecznemu celowi, gdy pacjenci są poddawani nieuzasadnionemu bólowi i cierpieniu lub gdy lekarze mają uzasadnione roszczenia, że te żądania zagrażają ich moralnej integralności. Z drugiej strony, skuteczność ustawy Texas jako mechanizmu dochodzenia do zamknięcia w trudnych przypadkach również sprawia, że jest ona najbardziej problematyczna. Opiera się na podejściu do procesu prawidłowości, które jest bardziej iluzoryczne niż rzeczywiste i które może stać się mechanizmem pieczątek dla systematycznego zastępowania wniosków rodzin, które wydają się nierozsądne dla zaangażowanych klinicystów. Na przykład w 2-letnim okresie w Baylor Health Care System komisja etyczna zgodziła się z oceną bezskuteczności zespołu klinicznego w 43 z 47 przypadków.1 Chociaż mogą istnieć przypadki, w których prawo powinno być wykorzystywane do wyrównywania potrzeb pacjentów i rodzin, wątpliwe jest, że sprawa Gonzales była jedną z nich. Zamiast podważać nasz szacunek dla różnorodności i poglądów mniejszościowych, uważam, że w przypadkach takich jak Emilio Gonzalesa powinniśmy starać się wzmocnić naszą zdolność tolerowania wyborów innych, nawet jeśli uważamy, że są w błędzie. Czytaj dalej Walka z nieszczęściami medycznymi w Teksasie cd