American Health Care System – Managed Care

W swoim artykule na temat opieki zarządzanej (wydanie 3 września), * Iglehart omawia wyzwanie, jakim jest identyfikacja opłacalnych lekarzy. Podczas gdy wielu debatuje nad stosownością wyboru lekarzy na podstawie liczby, podmioty zarządzające opieką, z konieczności, stosują takie kryteria do udoskonalenia sieci swoich dostawców.
Wybór opłacalnych dostawców wymaga danych, za pomocą których płatnik może podejmować świadome decyzje. Istnieją dwa źródła danych, które umożliwiłyby zestawianie statystycznie istotnych średnich: dane dotyczące rozładowania w stanach stacjonarnych w szpitalach oraz dane o historii roszczeń od płatników. Chociaż ta ostatnia może zawierać obszerne dane na temat działań szpitalnych i ambulatoryjnych, większość płatników nie może wykorzystywać tych informacji do analiz lekarzy, ponieważ nie gromadzą one niezbędnych elementów danych.
Stwierdziliśmy, że ogólnokrajowe bazy danych dotyczące pacjentów hospitalizowanych są bogate w informacje umożliwiające profilowanie i porównywanie wzorców postępowania lekarzy. Ponadto, można ustalić średnie, które są oparte na regionach, odzwierciedlając wzorce praktyki unikalne dla różnych obszarów kraju.
Istnieje około 36 stanów o mandatach legislacyjnych, które wymagają gromadzenia danych szpitalnych. Bardzo niewiele stanów rejestruje identyfikatory lekarzy, chociaż wielu z nich debatuje nad dodaniem tego krytycznego elementu. W stanach, które zbierają takie identyfikatory, wzorce praktyki poszczególnych lekarzy można porównać z miarami efektywności w całym stanie. Oprócz wartości dla płatników, informacje te są cenne dla lekarzy, którzy mieli niewiele informacji porównawczych, dzięki którym mogli zmierzyć swoje własne wzorce postępowania w stosunku do swoich rówieśników. Aby takie analizy były korzystne, użytkownicy muszą jednak jasno zrozumieć ograniczenia danych.
Dane muszą być dostosowane do ciężkości choroby i wartości odstających. Należy uznać, że analizy opierają się zwykle na opiece szpitalnej i że niewiele jest danych z całego stanu dotyczących opieki ambulatoryjnej. W związku z tym specjalności ukierunkowane na pacjentów hospitalizowanych są bardziej odpowiednie do profilowania niż specjalności z niewielką liczbą przyjęć do szpitali. Wreszcie, należy opracować zabezpieczenia, aby profil konkretnego lekarza przedstawiał dokładnie swoje wzorce praktyki, zamiast pokazywać statystyczne anomalie.
Profile lekarzy powinny być tylko jednym z narzędzi oceny efektywności lekarza i wykorzystania zasobów, ponieważ lekarz, który wydaje się nie zapewniać opłacalnej opieki zgodnie z danymi szpitalnymi, może być dość opłacalny w zapewnianiu opieki ambulatoryjnej i praktyce biurowej. Co ważniejsze, takie analizy mierzą tylko efektywne wykorzystanie zasobów i mają niewiele, jeśli w ogóle, wskaźników jakości.
Gregg D. Bennett, MHA, MBA
Amanda S. Twiss, MBA
Healthcare Business Services, Bellevue, WA 98004
Odniesienie * Iglehart JK. . Amerykański system opieki zdrowotnej – zarządzana opieka. N Engl J Med 1992; 327: 742-7.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Iglehart trafnie, zwięźle i kompleksowo podsumował obecny stan zarządzanej opieki w Ameryce. . . .
Jedną z organizacji prowadzonej przez lekarzy, o której wspomina Iglehart, jest organizacja lekarz-szpital (PHO) Ten rodzaj organizacji szybko staje się potężną siłą w zarządzanej opiece w całym kraju. PHO rozwijają się jak chwasty w bardziej konserwatywnych regionach, regionach do tej pory tylko lekko dotkniętych przez organizacje opieki zdrowotnej lub preferowane organizacje dostawców. Lekarze i szpitale kształtują PHO, aby znaleźć miejsce na przyszłość zarządzanej opieki.
Organizacje te oferują lekarzom i szpitalom mechanizm działania jako partnerzy w tworzeniu własnej formy zarządzania opieką, do bezpośredniej interakcji z lokalnymi przedsiębiorstwami, do oferowania wiązanych zestawów usług medycznych i chirurgicznych, do wystawiania rachunków za te usługi z pojedynczym zunifikowanym rachunku, oraz zajmować się bezpośrednio, konstruktywnie i skutecznie z innymi podmiotami zarządzanymi.
Richard L. Reece, MD
Deaconess Clinical Associates, Oklahoma City, z 73112
Pan Iglehart odpowiada:
Do redakcji: W przeciwieństwie do twierdzenia Bennetta i Twissa, moje dyskusje sugerują, że płatnicy już zbierają niezbędne elementy danych , ale nie mają zdolności do ich analizy lub przetworzenia w wiarygodną i wiarygodną formę. Z mojego zrozumienia Pro / File i chęci kilku Blue Cross i Blue Shield planuję zainwestować znaczne sumy w jej rozwój lub zakup, ten system komputerowy wydaje się oferować tę pojemność, chociaż jest to nowa forma technologii, wdrożenie który będzie czuwał, szczególnie przez lekarzy, którzy są przez niego oceniani. W każdym razie uważam za całkowicie nieadekwatne wykorzystanie samych danych szpitalnych do oceny wzorców postępowania lekarzy. Stanowe bazy danych dotyczące pacjentów hospitalizowanych, w tym te obowiązujące w Waszyngtonie, zawierają elementy danych pobrane całkowicie z roszczeń szpitali UB-82. W związku z tym nie obejmują żadnych danych finansowych dotyczących usług świadczonych przez lekarzy podczas pobytu w szpitalu ani żadnych danych dotyczących kodów diagnostycznych i proceduralnych z oświadczeń każdego lekarza – niezbędne informacje, jak się wydaje, zrozumiałyby i sklasyfikowały te epizody opieki . Ponadto dane dotyczące opieki ambulatoryjnej, które są obecnie dostępne wyłącznie dla płatników, są niezbędne, ponieważ opieka ambulatoryjna odpowiada za około trzy czwarte ogólnych rachunków lekarzy i połowę całkowitej opieki ich pacjentów. Zamiast koncentrować się na danych szpitalnych, różne organizacje promują teraz jednolite kodowanie, raportowanie i udostępnianie danych o roszczeniach przez płatników, aby ułatwić opracowywanie wytycznych dotyczących praktyki i wyników badań medycznych, a także profilowanie lekarzy.
Dr Reece powołuje się na nową wariację na temat zarządzanej opieki – organizację prowadzoną przez lekarza o nazwie PAH. Kluczową cechą tych stron jest działanie jako partner w tworzeniu własnej formy zarządzania opieką . Jego wybór słów odzwierciedla ambiwalencję, którą wielu lekarzy od dawna odczuwało w stosunku do szpitali, w których praktykują. W miarę ewolucji amerykańskiego szpitala na podstawie niesekciarskiego modelu brytyjskiego, w którym władza została podzielona między administrację i personel medyczny, a lekarze zdobyli władzę w tym związku, powstał niełatwy sojusz, który musi się zmienić, biorąc pod uwagę obecne okoliczności. Jeśli krótko opisana organizacja Dr Reece reprezentuje zmianę kolejności ról, która doprowadzi do bardziej racjonalnego przydzielania zasobów i lepszej obsługi pacjenta, pochwalam jego rozwój Jeśli, z drugiej strony, jest to próba skonsolidowania kontroli dla lekarzy pod płaszczykiem partnerstwa, kwestionowałbym jej
[hasła pokrewne: sonomed szczecin, ucisk na worek oponowy objawy, przepisy na zdrowe śniadanie ]